莲花县保育院留守幼儿生活习惯及自理能力 调 查 问 卷

班级：              姓名：              

（请用“能”“不能”“尚能”“是”“否”回答，也可作文字说明，请家长如实填写下表）

1、 能按时睡觉，睡觉姿势正确。能（ ）不能（ ）尚能（ ）

2、 讲卫生，天天洗脸洗脚、早晚漱口、刷牙、勤剪指甲、洗头。能（ ）不能（ ）尚能（ ）

3、 能愉快进餐，学会使用筷子。保持桌面、地面、衣服的清洁，会整理桌面。能（ ）不能（ ）尚能（ ）

4、 爱惜粮食、书本、玩具、衣物、不浪费水电、肥皂等，懂得节约环保。能（ ）不能（ ）尚能（ ）

5、 能按时起床、自己穿衣裤和鞋袜。能（ ）不能（ ）尚能（ ）

6、 能独立大小便。能（ ）不能（ ）尚能（ ）

7、 饭前洗手。能（ ）不能（ ）尚能（ ）

8、 不把手指和别物放入口中能（ ）不能（ ）尚能（ ）

9、 不随地吐痰，不乱扔废物垃圾能（ ）不能（ ）尚能（ ）

10、自己的玩具能收拾，书包能整理，能（ ）不能（ ）尚能（ ）

11、自己会叠被子。能（ ）不能（ ）尚能（ ）

12、自己的事情自己做。能（ ）不能（ ）尚能（ ）